Comprendre le remboursement des soins de santé

Le système de santé français est considéré comme l’un des meilleurs au monde. Toutefois, les coûts des soins peuvent être élevés, même pour les personnes disposant d’une complémentaire santé. D’ailleurs, comprenez-vous toujours le remboursement de vos soins ? Entre la part de l’Assurance Maladie obligatoire, celle de votre mutuelle, le “tiers payant”, les “tableaux de garantie”, le “ticket modérateur”, le “reste à charge”, pas toujours évident de s’y retrouver.

Le souci, c’est que sans informations, on peut se retrouver avec de mauvaises surprises : une facture plus élevée que prévue, une prise en charge partielle des soins… Pour vous éviter ces tracas, la Mutuelle des Services Publics vous explique comment fonctionne le remboursement des frais de santé.

Comprendre un tableau de garanties

Pour décoder les informations relatives à vos remboursements, vous pouvez vous appuyer sur votre tableau de garanties.

En effet, avant de souscrire à un contrat, une mutuelle vous présente les tableaux de garanties de ses différentes offres. Ils vous permettent de comparer les taux de remboursement pour choisir l’offre qui convient à vos besoins et à vos moyens !

Un tableau de garanties répertorie de manière détaillée tous les actes médicaux, les soins et les prestations pris en charge. Il est souvent accompagné d’un tableau d’exemples de remboursement qui vous aide à anticiper les montants remboursés.

Considérez ces tableaux comme la référence essentielle pour estimer vos remboursements et planifier vos dépenses de santé.

Conseils pour comprendre les tableaux

Retrouvez les différents concepts pour vous aider à mieux comprendre le tableau de garanties de votre mutuelle.

La part de la Sécurité sociale

Vous la voyez apparaître dans la colonne AMO. Il s’agit du taux de remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO). Il s’applique aux tarifs conventionnés par l’Assurance Maladie (le « tarif de convention » dans les exemples de remboursement).

Par exemple, le tarif conventionné d’une consultation chez un médecin généraliste est 25 €*. La part de l’AMO est donc de 70 % de 25 €. Si votre médecin n’est pas conventionné secteur 1 et facture sa consultation à 35 €, la part de l’Assurance Maladie obligatoire sera toujours de 70 % sur la base de 25 €.

*La base de remboursement de la consultation de médecine généraliste devrait passer à 26,5 € à l’automne 2023.

Vous trouverez les tableaux récapitulatifs des taux de remboursement sur le site Ameli.

La part de la complémentaire santé

Vous la voyez apparaître dans la dernière colonne du tableau (AMO + mutuelle). L’acronyme BRSS signifie « base de remboursement de la Sécurité sociale ». Notez que le remboursement de votre mutuelle s’effectue après le remboursement de la Sécurité sociale et sur la base de remboursement de la Sécurité sociale (le tarif conventionné par celle-ci).

Concrètement, lorsque vous voyez apparaître dans une colonne la mention « 100 % BRSS », cela signifie que l’AMO et votre mutuelle vous remboursent 100 % du tarif de base fixé par la Sécurité sociale. Ainsi, vous bénéficiez d’une prise en charge complète uniquement dans le cas où les soins remboursés correspondent aux tarifs fixés par l’Assurance Maladie.

Cependant, les tarifs des soins pratiqués par les professionnels de santé respectent rarement cette base. C’est pourquoi les complémentaires santé proposent des prises en charge dépassant les 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Dans le tableau présenté plus haut, par exemple, la prise en charge est de 250 % (AMO+ mutuelle) du tarif fixé par l’Assurance Maladie pour une consultation chez un·e médecin spécialiste.

De plus, gardez à l’esprit que les tableaux de garanties peuvent évoluer d’une année à l’autre. Si votre mutuelle ne vous les envoie pas, pensez à demander vos nouveaux tableaux en début d’année ainsi que les mises à jour et les éventuelles modifications apportées à votre contrat. Un coup de fil ou un mail valent toujours mieux qu’une mauvaise surprise au moment où vous tombez malade.

Le ticket modérateur, qu’est-ce que c’est ?

On appelle ticket modérateur ce qu’il reste à payer après la prise en charge de la Sécurité sociale. Reprenons l’exemple d’une consultation chez un·e médecin généraliste conventionné secteur 1 (c’est-à-dire pratiquant les tarifs fixés par l’Assurance Maladie). La part de l’Assurance Maladie est de 70 % du tarif conventionné (25 €) soit 17,5 € montant duquel est déduite la participation forfaitaire de l’assuré·e qui s’élève à 1 €. Le ticket modérateur s’élève donc à 7,5 €, soit le reste à charge après remboursement de l’Assurance Maladie. La Mutuelle des Services Publics, quant à elle, prend en charge 30 % du tarif soit 7,5 €.

Pour en savoir plus sur le ticket modérateur, cliquez ici.

À quoi correspond l’euro de participation forfaitaire ?

Avez-vous déjà remarqué qu’il vous reste 1 € à charge quand vous consultez un médecin ou 0,50 € quand vous retirez des médicaments en pharmacie ? Cette participation forfaitaire s’appelle la « franchise ». Initiative politique pour responsabiliser les patients, ces franchises* sont toujours à la charge du patient ou de la patiente. Pour certains soins, il y a donc trois participations : celle de la Sécurité sociale, celle de la complémentaire santé et celle de l’assuré·e.

*la participation forfaitaire risque d’augmenter en 2024 sur décision du gouvernement Macron.

Le saviez-vous ? Certaines personnes sont exonérées de la participation forfaitaire ! Il s’agit :

• des enfants et jeunes de moins de 18 ans ;
• des femmes enceintes (du 1^er jour du 6^e mois de grossesse au 12^e jour après l’accouchement) ;
• des bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ;
• et des bénéficiaires de l’Aide Médicale de l’État.

Qu’est-ce que le reste à charge ?

Lorsque la Sécurité sociale et votre mutuelle ont payé leur part, ce qu’il vous reste à payer s’appelle le « reste à charge ». Ce montant dépend de la spécialité, de la consultation et des garanties de votre contrat.

Un délai de carence, qu’est-ce que c’est ?

Votre tableau de garantie mentionne des délais de carence ? Ce sont les périodes pendant lesquelles vous ne pouvez pas encore demander de remboursement. Vérifiez attentivement ces délais afin de planifier vos soins en conséquence.

Nos conseils pour s’assurer la meilleure prise en charge

La Mutuelle des Services Publics vous donne quelques conseils pour vous assurer une prise en charge optimale de vos soins.

Si vous ne comprenez pas, appelez votre mutuelle

Tout d’abord, prenez le temps de lire attentivement chaque rubrique et les informations qui y sont associées. Si vous avez des doutes ou des questions, n’hésitez pas à contacter votre mutuelle pour mieux comprendre. Toute l’équipe de la Mutuelle des Services Publics répondra avec plaisir à vos questions pour vous aider à éviter les mauvaises surprises.

De plus, votre mutuelle peut proposer des garanties spécifiques pour la prise en charge de certains frais, comme les frais optiques ou d’hospitalisation par exemple. Prenez le temps de calculer la meilleure option pour vous. Parfois, souscrire à une garantie supplémentaire pour quelques euros par mois vous permet d’économiser plusieurs centaines d’euros en cas de soins.

Anticipez vos soins le plus possible

Anticiper vos soins vous permet d’être mieux informé·e et mieux préparé·e ! Si vous savez que vous avez besoin d’une opération, prenez le temps d’en discuter avec votre conseiller ou votre conseillère mutualiste.

Faites-vous aider pour demander des devis chez des praticiens conventionnés. Sans faire attention, il arrive fréquemment de se retrouver à consulter des praticiens non conventionnés pratiquant d’importants dépassements d’honoraires. Avec plusieurs devis, vous pouvez comparer les tarifs et trouver la solution la plus avantageuse en termes de qualité, de délai et de prix.

Pour maîtriser les dépassements d’honoraires, l’Assurance Maladie et les organisations syndicales de médecins passent des accords réunis au sein du sigle “DPTAM”.

Alors comment savoir si votre médecin pratique des tarifs maîtrisés ? C’est très simple, il suffit de regarder s’il est conventionné secteur 1 ou secteur 2 et signataire de l’OPTAM (ou l’OPTAM-CO pour la chirurgie et l’obstétrique).

Secteur 1, secteur 2, OPTAM, qu’est-ce que ça veut dire ?

Lorsqu’un praticien ou une praticienne est conventionné·e secteur 1, le prix des consultations correspond à celui fixé par l’Assurance Maladie. Vous n’aurez donc qu’à payer la franchise (1 €).

Dans le cas d’un conventionnement secteur 2, le prix des consultations dépasse généralement celui fixé par l’Assurance Maladie. Toutefois, si le professionnel de santé adhère à l’OPTAM, il garantit la maîtrise de ses dépassements d’honoraires.

Ces “dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisés” correspondent aux codes OPTAM et OPTAM-CO sur les tableaux de garanties. Pensez à vous y référer avant de consulter !

Et la réforme “100 % Santé” dans tout ça ?

Avez-vous déjà entendu parler du 100 % Santé ? Cette réforme vous concerne si vous disposez d’une complémentaire santé avec un contrat responsable. Elle vous garantit un panier d’équipements optiques, dentaires et auditifs sans aucun reste à charge.

Toutefois, toutes les pathologies ne sont pas concernées. Ainsi, si vous avez des besoins particuliers, il est possible qu’ils n’entrent pas dans les paniers 100 % Santé.

Pour mieux comprendre cette réforme, consultez notre plaquette sur le sujet

Consulter la plaquette 100 % Santé

Retrouvez un article complet sur cette réforme dans la rubrique « Nos actualités » de notre site internet.